HIPEC: como funciona a quimioterapia intraperitoneal hipertérmica, para quem é indicada, e para quem não é

A HIPEC é a aplicação de quimioterapia aquecida dentro da cavidade abdominal, feita no centro cirúrgico, imediatamente depois de uma operação que removeu toda a doença visível. Ela não é um tratamento isolado e não substitui a cirurgia: é a última etapa de um procedimento cujo resultado depende, antes de tudo, de quanto tumor o cirurgião conseguiu retirar.

A HIPEC tem indicação estabelecida em algumas situações, indicação discutível em outras, e indicação hoje contestada em pelo menos uma delas. Nenhum paciente deveria receber HIPEC por ela existir; a pergunta correta não é onde fazer HIPEC, e sim se aquele caso é dos que se beneficiam de uma citorredução completa, e por quê. O restante desta página responde às duas metades dessa pergunta, incluindo a metade desconfortável.

Se você chegou aqui com um laudo na mão

Se em um relatório de tomografia, de ressonância ou de laparoscopia apareceram expressões como implantes peritoneais, carcinomatose peritoneal, espessamento do omento, líquido livre com citologia positiva ou doença peritoneal difusa, o que está descrito é a presença de tumor sobre a superfície que reveste o abdome por dentro, e não dentro de um órgão específico.

Esse achado costuma ser interpretado como doença metastática, e em boa parte dos tumores é isso mesmo. O que mudou nas últimas décadas é que a superfície peritoneal deixou de ser tratada como uma categoria única. Em alguns tumores, a doença peritoneal permanece confinada ao abdome por muito tempo, sem se comportar como metástase à distância, e é essa a janela em que a cirurgia citorredutora com HIPEC faz sentido. Em outros, o implante peritoneal é apenas a primeira manifestação visível de uma doença que já é sistêmica, e operar não muda o desfecho.

Distinguir uma situação da outra não é possível pelo laudo isolado. Depende da origem do tumor, da extensão medida no abdome, da resposta ao tratamento sistêmico já feito, do estado clínico e nutricional, e de imagens adequadas. É por isso que a avaliação começa por documentos, e não por uma decisão.

Se você é o paciente, e o que ouviu foi que não há mais o que fazer

Há uma frase que aparece com frequência nas consultas: disseram que não dá para operar. Ela quase nunca significa a mesma coisa duas vezes. Pode significar que o tumor está tecnicamente irressecável; pode significar que a equipe que avaliou não realiza esse tipo de procedimento; pode significar que o momento está errado e que a cirurgia se torna possível depois de alguns ciclos de quimioterapia; e pode significar, de fato, que operar não traria benefício.

Uma parte dos casos classificados como inoperáveis pode, após reavaliação por equipe especializada, ter indicação cirúrgica. A avaliação é individual e depende de critérios como extensão da doença, resposta ao tratamento sistêmico e condições clínicas. Isso não é promessa de operação, e esta página não vai sugerir que a cirurgia é sempre possível. É apenas a constatação de que inoperável é uma palavra que carrega significados diferentes e que merece ser desdobrada antes de ser aceita como definitiva.

Na prática, a pergunta técnica que precede qualquer indicação de HIPEC é se aquele caso permite, de forma realista, chegar a CC-0 ou CC-1 com risco aceitável para aquele paciente. Quando a resposta é não, a conduta correta é não operar, e dizer isso.

A padronização brasileira desses critérios foi objeto de um documento da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica do qual o Dr. Petruzziello é coautor, publicado em 2017, dedicado a pseudomixoma peritoneal, tumores apendiculares e mesotelioma peritoneal maligno.^[1] O retrato da prática dos centros latino-americanos que realizam o procedimento foi descrito em levantamento publicado no European Journal of Surgical Oncology em 2018, do qual também participou.^[2]

Para quem a HIPEC tem indicação hoje

A resposta varia conforme a origem do tumor, e essa distinção é o núcleo desta página.

Pseudomixoma peritoneal e tumores do apêndice

É a indicação mais consolidada. O pseudomixoma peritoneal é uma doença rara, de origem habitualmente apendicular, caracterizada pela produção de mucina que se distribui pela cavidade abdominal. Tem comportamento biológico peculiar: dissemina-se amplamente pelo peritônio e, ainda assim, poupa por longos períodos os demais órgãos, o que a torna a candidata natural a um tratamento dirigido à cavidade.

Nessa doença, a citorredução completa associada à HIPEC é o tratamento de referência, e a sobrevida de longo prazo em casos bem selecionados é substancialmente superior à de qualquer alternativa sistêmica. Casos volumosos, antes considerados irressecáveis, podem em situações selecionadas ser abordados em dois tempos cirúrgicos, estratégia descrita em publicação de 2020 no International Journal of Hyperthermia, com resposta patológica completa no caso relatado.^[3]

Por ser uma doença rara e frequentemente mal reconhecida, ela tem material próprio, mais extenso, em pseudomixoma.com.br.

Mesotelioma peritoneal maligno

Também é indicação estabelecida. Trata-se de tumor primário do peritônio, historicamente tratado como doença terminal, cuja história mudou de forma expressiva com a citorredução completa associada à HIPEC em centros especializados. Não há ensaio randomizado, e dificilmente haverá, pela raridade da doença; a evidência vem de séries consistentes e concordantes de centros de referência, e é aceita internacionalmente como padrão de cuidado.

Câncer de ovário avançado

Aqui existe ensaio randomizado favorável, e é preciso ser exato sobre o que ele mostrou. No estudo OVHIPEC-1, pacientes com câncer de ovário estádio III que receberam pelo menos três ciclos de quimioterapia neoadjuvante e foram submetidas a cirurgia de intervalo tiveram benefício quando a cisplatina intraperitoneal aquecida foi acrescentada. Na análise final, com seguimento mediano superior a dez anos, a sobrevida global mediana foi de 44,9 meses no grupo com HIPEC contra 33,3 meses no grupo sem HIPEC.^[4][5]

O que o estudo não autoriza é generalizar. O benefício foi demonstrado em um cenário específico, que é a cirurgia de intervalo após quimioterapia neoadjuvante, com um regime específico de cisplatina. Ele não se transporta automaticamente para a cirurgia primária, nem para a recidiva, nem para outros esquemas. A conversa sobre HIPEC em câncer de ovário é sempre uma conversa sobre em que ponto do tratamento a paciente está.

Casos dessa natureza são tratados também na página de câncer de ovário avançado.

Origem colorretal

Este é o ponto em que uma página honesta se separa de uma página promocional.

O ensaio PRODIGE 7 comparou cirurgia citorredutora com HIPEC de oxaliplatina contra cirurgia citorredutora isolada em pacientes com metástases peritoneais de origem colorretal. Não houve diferença de sobrevida: a mediana foi de 41,7 meses no grupo com HIPEC e 41,2 meses no grupo sem HIPEC. Eventos adversos graves aos sessenta dias foram mais frequentes no grupo que recebeu HIPEC, 26 por cento contra 15 por cento.^[6]

Duas leituras precisam ser feitas ao mesmo tempo, e ambas importam. A primeira é que o regime testado foi um esquema específico, oxaliplatina em dose alta por trinta minutos, e não a HIPEC como conceito; a discussão sobre outros agentes e outros tempos de perfusão continua aberta na literatura.

A segunda, e mais relevante para quem lê isto com um laudo na mão, é que o braço sem HIPEC também alcançou mediana de sobrevida acima de quarenta meses, resultado muito superior ao esperado historicamente para carcinomatose colorretal. O que o PRODIGE 7 sustenta não é que esses pacientes não devam ser operados. É que o valor está na citorredução completa realizada em centro com volume, e não na perfusão aquecida acrescentada ao final.

Na mesma direção, dois ensaios testaram estratégias preventivas em pacientes de alto risco de desenvolver doença peritoneal, e nenhum dos dois mostrou benefício: o COLOPEC, com HIPEC adjuvante após ressecção de tumor de cólon localmente avançado,^[7] e o PROPHYLOCHIP-PRODIGE 15, com cirurgia de segunda inspeção associada a HIPEC.^[8] A HIPEC profilática, sem doença peritoneal documentada, não tem respaldo.

Os tumores colorretais em geral, incluindo os casos sem comprometimento peritoneal, são tratados na página de câncer de cólon e reto.

Câncer gástrico

É a indicação hoje mais frágil, e o dado é recente. O ensaio PERISCOPE II, publicado em 2026, avaliou pacientes com câncer gástrico ressecável e metástases peritoneais limitadas, com PCI abaixo de sete ou citologia peritoneal positiva, após quimioterapia sistêmica. Comparou a continuação do tratamento sistêmico contra gastrectomia associada a citorredução e HIPEC.

Não houve ganho de sobrevida na análise por intenção de tratar, com medianas de 16,6 e 15,7 meses, e a morbidade grave foi substancialmente maior no braço cirúrgico, com três óbitos relacionados ao tratamento, todos nesse braço. O estudo foi encerrado por futilidade.^[9] É um resultado recente, e a discussão sobre o que ele significa para a seleção de pacientes segue em curso na literatura internacional.

O tratamento cirúrgico do câncer de esôfago e de estômago está descrito na página de tumores de esôfago e estômago.

Quando a HIPEC não é indicada

Esta seção existe porque a ausência dela seria desonesta.

Quando a citorredução completa não é alcançável

Doença que envolve extensamente o intestino delgado e o seu mesentério, de modo que a remoção completa exigiria uma ressecção incompatível com a vida, é a situação mais frequente. Nesse cenário, operar acrescenta risco sem acrescentar benefício.

Quando há doença significativa fora do abdome

A premissa do procedimento é que a doença esteja confinada à cavidade. Metástases à distância não tratáveis retiram o fundamento da operação. Metástases hepáticas em número limitado, em situações selecionadas, podem ser abordadas junto, e essa é uma discussão individual, não uma regra.

Quando a doença progride durante a quimioterapia

A resposta ao tratamento sistêmico funciona, na prática, como um teste de biologia tumoral. Progressão sob tratamento raramente é revertida por cirurgia.

Quando as condições clínicas não sustentam o procedimento

Reserva cardiopulmonar, função renal, estado nutricional e desempenho funcional pesam tanto quanto a extensão anatômica. A citorredução é uma operação de grande porte, e o benefício depende de o paciente atravessá-la e retomar o tratamento sistêmico.

Quando não há doença peritoneal documentada

A HIPEC profilática não tem respaldo, conforme os resultados do COLOPEC e do PROPHYLOCHIP.^[7][8]

Quando o objetivo é apenas controle de ascite

Existem alternativas paliativas menos agressivas para essa finalidade, e a citorredução com HIPEC não é a via adequada.

Riscos e recuperação

A citorredução com HIPEC é uma das operações de maior porte da cirurgia abdominal. Mesmo em centros com volume, a taxa de complicações graves é relevante: no PRODIGE 7, eventos adversos de grau 3 ou maior aos sessenta dias ocorreram em 26 por cento dos pacientes do braço com HIPEC.^[6] As complicações mais frequentes envolvem fístulas digestivas, coleções intra-abdominais, complicações respiratórias e alterações hematológicas relacionadas à droga utilizada.

O que se pode afirmar com segurança é que a seleção adequada do paciente é a principal ferramenta de redução de risco, e que a decisão de não operar, quando bem fundamentada, é parte do mesmo método que sustenta a decisão de operar.

Como uma indicação é avaliada na prática

A avaliação começa por documentos, não por consulta. O que permite uma primeira leitura útil:

• Laudos e imagens em arquivo, de preferência tomografia de tórax, abdome e pelve, e ressonância quando disponível
• Laudo anatomopatológico e, quando houver, o resultado de imuno-histoquímica
• Descrição de cirurgias anteriores, incluindo o achado operatório quando houve laparoscopia ou laparotomia exploradora
• Relatório do oncologista clínico com os esquemas já realizados e a resposta obtida
• Marcadores tumorais e exames laboratoriais recentes

Quando o material é suficiente, o caso é discutido em reunião multidisciplinar antes de qualquer proposta. O resultado dessa discussão é uma entre três respostas: existe indicação cirúrgica e ela é apresentada com seus riscos; não existe indicação, e o motivo é explicado; ou falta informação, e o que falta é dito com precisão.

Para quem mora fora de Curitiba

Boa parte dos pacientes avaliados vem de outros estados, e para esses casos a avaliação pode ser feita por teleconsulta, inclusive quando o motivo é uma segunda opinião, de modo que a viagem só aconteça quando houver uma razão concreta para ela.

O primeiro passo é o contato com a secretaria, por telefone ou por e-mail. A partir dele são combinados a data, o envio dos exames e a forma de atendimento. A teleconsulta é realizada por videochamada, a partir do consultório, e registrada em prontuário como qualquer outro atendimento.

A cirurgia citorredutora com HIPEC é realizada nas duas praças em que o Dr. Petruzziello opera: em Curitiba, no Hospital São Marcelino Champagnat, e em São Paulo, no Hospital São Luiz Itaim e no Vila Nova Star, da Rede D'Or.

Perguntas frequentes

A HIPEC é quimioterapia? Vou perder cabelo, ter náuseas?

A droga é aplicada dentro do abdome, com absorção sistêmica limitada, e por isso os efeitos colaterais típicos da quimioterapia venosa são pouco frequentes. Isso não significa que o procedimento seja leve: o peso da recuperação vem da cirurgia, e não da perfusão.

Uma única sessão resolve?

A HIPEC é aplicada uma vez, no mesmo ato cirúrgico. Não é um ciclo que se repete. Em situações selecionadas de doença muito volumosa, a estratégia pode envolver dois tempos cirúrgicos programados.^[3]

É possível fazer HIPEC sem a cirurgia grande?

Não. A perfusão só faz sentido depois da remoção de toda a doença visível, porque a droga penetra poucos milímetros. HIPEC sem citorredução completa não tem fundamento técnico.

Quanto tempo dura a cirurgia?

Varia com a extensão da doença e com o número de ressecções necessárias, e pode ocupar entre seis e doze horas de centro cirúrgico.

Existe idade limite?

Não há corte etário absoluto. O que pesa é a reserva funcional, e um paciente de setenta e cinco anos em boas condições pode ser melhor candidato do que um de cinquenta com comorbidades descompensadas.

Esta página tem finalidade informativa e não substitui a consulta médica. Nenhuma conduta descrita aqui deve ser adotada sem avaliação individual.

Referências

1. Batista TP, Sarmento BJQ, Loureiro JF, Petruzziello A, Lopes A, Santos CC, et al. A proposal of Brazilian Society of Surgical Oncology (BSSO/SBCO) for standardizing cytoreductive surgery (CRS) plus hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) procedures in Brazil: pseudomixoma peritonei, appendiceal tumors and malignant peritoneal mesothelioma. Rev Col Bras Cir. 2017;44(5):530-544. doi:10.1590/0100-69912017005016
2. Quadros CA, Laporte GA, Huguenin JFL, Barreto EJSS, Barros AV, Oliveira AF, et al. Current practice of Latin American centers in the treatment of peritoneal diseases with cytoreductive surgery with HIPEC. Eur J Surg Oncol. 2018;44(11):1800-1804. doi:10.1016/j.ejso.2018.06.029
3. Sgarbura O, Al Hosni M, Petruzziello A, Figueroa R, Khellaf L, Pissas MH, et al. Complete pathologic response after two-stage cytoreductive surgery with HIPEC for bulky pseudomyxoma peritonei: proof of concept. Int J Hyperthermia. 2020;37(1):585-591. doi:10.1080/02656736.2020.1772511
4. van Driel WJ, Koole SN, Sikorska K, Schagen van Leeuwen JH, Schreuder HWR, Hermans RHM, et al. Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in ovarian cancer. N Engl J Med. 2018;378(3):230-240. doi:10.1056/NEJMoa1708618
5. Aronson SL, Lopez-Yurda M, Koole SN, Schagen van Leeuwen JH, Schreuder HWR, Hermans RHM, et al. Cytoreductive surgery with or without hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in patients with advanced ovarian cancer (OVHIPEC-1): final survival analysis of a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2023;24(10):1109-1118. doi:10.1016/S1470-2045(23)00396-0
6. Quénet F, Elias D, Roca L, Goéré D, Ghouti L, Pocard M, et al. Cytoreductive surgery plus hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus cytoreductive surgery alone for colorectal peritoneal metastases (PRODIGE 7): a multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021;22(2):256-266. doi:10.1016/S1470-2045(20)30599-4
7. Klaver CEL, Wisselink DD, Punt CJA, Snaebjornsson P, Crezee J, Aalbers AGJ, et al. Adjuvant hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in patients with locally advanced colon cancer (COLOPEC): a multicentre, open-label, randomised trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019;4(10):761-770. doi:10.1016/S2468-1253(19)30239-0
8. Goéré D, Glehen O, Quenet F, Guilloit JM, Bereder JM, Lorimier G, et al. Second-look surgery plus hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus surveillance in patients at high risk of developing colorectal peritoneal metastases (PROPHYLOCHIP-PRODIGE 15): a randomised, phase 3 study. Lancet Oncol. 2020;21(9):1147-1154. doi:10.1016/S1470-2045(20)30322-3
9. Quik JSE, Vollebergh MA, Retèl VP, van der Sluis K, Koemans WJ, van der Kaaij RT, et al. Systemic therapy, gastrectomy, cytoreductive surgery, and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus systemic therapy alone for gastric cancer with limited peritoneal metastases (PERISCOPE II): final results of a multicentre, randomised, controlled, phase 3 trial after an unplanned commissioned interim analysis. Lancet Oncol. 2026. doi:10.1016/S1470-2045(26)00144-0