Câncer colorretal não é uma doença só. Sob o mesmo nome existem situações clínicas muito diferentes: o tumor restrito à parede do intestino, o tumor que invadiu órgãos vizinhos na pelve, o tumor que já enviou metástases para o fígado, e o tumor que se disseminou pela superfície do peritônio. A operação, a ordem do tratamento e o prognóstico mudam em cada uma delas.
Essa distinção importa por uma razão prática. Uma parcela dos pacientes muda de categoria durante o tratamento, às vezes durante a própria cirurgia, e é nesse momento que a composição da equipe e a estrutura do serviço deixam de ser detalhe. O restante desta página descreve as quatro apresentações, o que se decide em cada uma, e o que a literatura mostra sobre o peso da qualidade técnica da operação no resultado final.
Os documentos que costumam chegar primeiro são o laudo da colonoscopia e o resultado da biópsia. Se neles aparece a palavra adenocarcinoma, é o tipo mais comum de câncer colorretal, e é sobre ele que esta página trata.
Depois vêm as imagens, e com elas um vocabulário que assusta sem explicar. Alguns termos que aparecem com frequência:
T3, T4 descrevem o quanto o tumor avançou na espessura da parede intestinal. T3 significa que ultrapassou a camada muscular; T4 significa que atingiu a superfície externa ou invadiu uma estrutura vizinha.
N, ou linfonodos comprometidos, indica que células tumorais foram encontradas ou são suspeitas nos gânglios que drenam aquele segmento do intestino. É informação de estadiamento, não de inoperabilidade.
Margem radial ameaçada é um termo específico do reto. Significa que o tumor está próximo do limite externo do envelope de gordura que envolve o reto. Muda a estratégia, porque costuma indicar tratamento antes da cirurgia.
Lesão hepática indeterminada é uma imagem no fígado que não pôde ser caracterizada. Nem toda lesão hepática em um paciente com câncer de intestino é metástase, e a caracterização correta é parte da avaliação, não uma formalidade.
Implantes peritoneais, carcinomatose, espessamento do omento descrevem tumor sobre a membrana que reveste o abdome por dentro. É a apresentação tratada mais adiante nesta página e, com mais profundidade, na página sobre HIPEC.
Nenhum desses termos, isolado, define o que pode ou não ser feito. O que define é a combinação deles, somada ao estado clínico e à resposta ao tratamento.
São duas frases opostas, e as duas merecem a mesma pergunta seguinte.
Quando um paciente ouve que o caso é simples, quase sempre é verdade: a maior parte dos tumores de cólon é ressecável, com boa chance de cura, e a operação é bem padronizada. O ponto que a frase esconde é que a classificação de simples é feita com a informação disponível naquele momento, e uma parte dos casos muda de categoria no intraoperatório. O que se planeja para essa hipótese, antes de entrar no centro cirúrgico, é uma decisão que vale a pena entender.
Quando um paciente ouve que não adianta operar, a frase pode significar coisas muito diferentes. Pode significar que o tumor é tecnicamente irressecável; pode significar que a equipe que avaliou não realiza aquele tipo de procedimento; pode significar que o momento está errado e que a cirurgia se torna possível depois de alguns ciclos de tratamento sistêmico; e pode significar, de fato, que operar não traria benefício.
Uma parte dos casos classificados como inoperáveis pode, após reavaliação por equipe especializada, ter indicação cirúrgica. A avaliação é individual e depende de critérios como extensão da doença, resposta ao tratamento sistêmico e condições clínicas. Isto não é promessa de operação. É a constatação de que a palavra inoperável carrega significados diferentes e merece ser desdobrada antes de ser aceita como definitiva.
O tumor está confinado à parede do intestino e aos linfonodos regionais. É a apresentação mais frequente e a de melhor prognóstico.
No cólon, o tratamento é a ressecção do segmento acometido junto com o seu território de drenagem linfática: colectomia direita, colectomia esquerda ou sigmoidectomia, conforme a localização. Na grande maioria dos casos a continuidade intestinal é restabelecida na mesma operação. A qualidade oncológica aqui se mede pela extensão da linfadenectomia e pela integridade dos planos de dissecção.
No reto, a mesma situação clínica é tecnicamente mais exigente, porque o reto ocupa um espaço estreito da pelve, em contato com a bexiga, os ureteres, os nervos responsáveis pela função urinária e sexual, e o aparelho esfincteriano. A operação padrão é a excisão total do mesorreto, que consiste em remover o reto dentro do seu envelope de gordura e linfonodos, intacto.
A qualidade dessa dissecção não é um detalhe técnico. No estudo prospectivo conduzido dentro dos ensaios MRC CR07 e NCIC-CTG CO16, com 1.156 pacientes, a recidiva local em três anos foi de 4% quando a peça foi retirada no plano mesorretal correto, 7% no plano intramesorretal e 13% quando a dissecção ocorreu no plano da muscular própria.[1] É o mesmo tumor, a mesma operação nominal, e um risco de recidiva três vezes maior conforme o plano alcançado.
O tumor ultrapassou os limites do órgão e invade estruturas vizinhas: bexiga, útero, ureter, parede pélvica, estruturas ósseas, ou alças intestinais adjacentes. É a apresentação que separa uma ressecção padrão de uma ressecção multivisceral planejada, na qual mais de um órgão é removido em bloco com o tumor.
Duas coisas mudam aqui. A primeira é que o tratamento raramente começa pela cirurgia: no reto localmente avançado, o tratamento neoadjuvante vem antes, com o objetivo de reduzir o tumor e aumentar a chance de uma ressecção completa. A segunda é que o planejamento cirúrgico deixa de ser uma operação de um compartimento e passa a exigir domínio de mais de um território anatômico, com frequência incluindo urologia, ginecologia e reconstrução vascular.
Há ainda a questão dos linfonodos da pelve lateral, fora do envelope mesorretal. O ensaio japonês JCOG0212, com 701 pacientes, não confirmou a não inferioridade da excisão mesorretal isolada em relação à excisão associada à linfadenectomia pélvica lateral, e a recidiva local foi menor no grupo que recebeu a linfadenectomia, 7,4% contra 12,6%.[2] É um procedimento pouco realizado fora do Japão e que exige indicação criteriosa.
Realizo a linfadenectomia pélvica lateral estendida quando o caso a exige. A indicação é individualizada e se apoia em critérios técnicos, a partir da ressonância de pelve e do achado operatório, e não em uma regra automática por estádio.
O fígado é o sítio mais comum de disseminação do câncer colorretal, e a presença de metástase hepática não é sinônimo de doença incurável. Quando as lesões podem ser removidas por completo, preservando fígado funcionante suficiente, a ressecção hepática faz parte do tratamento com intenção curativa.
A pergunta que organiza a decisão não é se opera, é em que ordem. Existem três estratégias, e a escolha entre elas é o ponto em que a discussão multidisciplinar produz consequência real. Essa decisão está desenvolvida na seção seguinte. O tratamento cirúrgico do fígado está descrito em cirurgia hepática.
Parte dos tumores colorretais se dissemina pela superfície do peritônio, e não por via sanguínea. É a apresentação de tratamento mais controverso, e a que exige mais honestidade.
O ensaio PRODIGE 7 comparou cirurgia citorredutora com HIPEC de oxaliplatina contra cirurgia citorredutora isolada, em pacientes com metástases peritoneais de origem colorretal. Não houve diferença de sobrevida: mediana de 41,7 meses no grupo com HIPEC e 41,2 meses no grupo sem HIPEC, com mais eventos adversos graves aos sessenta dias no grupo que recebeu a perfusão, 26% contra 15%.[3]
A leitura que importa para quem lê isto com um laudo na mão não é que esses pacientes não devem ser operados. É o contrário: os dois braços do estudo alcançaram sobrevida mediana acima de quarenta meses, resultado muito superior ao que se esperava historicamente para carcinomatose de origem colorretal. O que o ensaio sustenta é que o valor está na citorredução completa realizada em serviço com volume, e não na perfusão aquecida acrescentada ao final.
O tema está desenvolvido, com as demais origens tumorais, na página sobre HIPEC. Participei da padronização brasileira desses critérios, em documento da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica publicado em 2017,[4] e do levantamento da prática dos centros latino-americanos que realizam o procedimento, publicado em 2018.[5]
Quando a metástase hepática já existe no momento do diagnóstico, o que se chama de doença síncrona, existem três caminhos, e nenhum deles é universalmente superior.
Ressecção simultânea, com o tumor primário e as metástases hepáticas removidos na mesma operação. O ensaio randomizado francês que testou essa estratégia contra a ressecção em dois tempos não encontrou diferença nas complicações maiores em sessenta dias, 49% contra 46%. O achado mais relevante do estudo está no outro braço: entre os pacientes designados para a ressecção sequencial, oito não chegaram à etapa hepática, seis deles por progressão da doença no intervalo.[6]
Intestino primeiro, com a ressecção hepática programada depois, com tratamento sistêmico entre as duas. É a sequência tradicional, e continua adequada quando o tumor primário dá sintomas, quando a hepatectomia necessária é de grande porte, ou quando se quer observar o comportamento biológico da doença antes de uma operação hepática extensa.
Fígado primeiro, invertendo a ordem clássica. Na análise de 7.360 pacientes do registro LiverMetSurvey, essa estratégia não alterou a sobrevida em pacientes com metástase única ou com lesões múltiplas em um só lobo, mas foi fator prognóstico favorável independente nos pacientes com doença múltipla e bilobar, inclusive após pareamento por escore de propensão.[7]
Não trabalho com uma preferência fixa entre as três. Cada caso é diferente, e a sequência é decidida na discussão multidisciplinar, com o cenário completo à vista: a carga de doença no fígado, os sintomas do tumor primário, a extensão da hepatectomia necessária e a resposta ao tratamento já realizado. É uma decisão que precisa ser tomada por quem opera os dois territórios, porque envolve estimar, antes de começar, o que cada operação vai custar em fígado remanescente e em tempo de recuperação.
A maior parte das ressecções colorretais é realizada por via minimamente invasiva, laparoscópica ou robótica. A escolha entre as duas não é neutra no reto médio e baixo, onde o espaço de trabalho é estreito.
No ensaio randomizado REAL, com 1.171 pacientes analisados em onze hospitais, a via robótica produziu menos margem circunferencial comprometida, 4,0% contra 7,2%; menos complicações pós-operatórias de grau II ou maior em trinta dias, 16,2% contra 23,1%; mais peças com ressecção macroscopicamente completa; e menos amputações abdominoperineais, 16,9% contra 22,7%.[8] O desfecho principal do estudo, a recidiva locorregional em três anos, ainda não amadureceu, e por isso a formulação correta é que a via robótica mostrou melhor qualidade de ressecção no curto prazo, e não que produz mais cura. As abordagens minimamente invasivas estão descritas em cirurgia robótica e minimamente invasiva.
É a maior preocupação de quem recebe o diagnóstico de câncer de reto, e merece resposta direta.
O estoma definitivo, necessário quando não é possível preservar o aparelho esfincteriano, é hoje exceção, reservada a tumores muito próximos do ânus ou a situações em que a preservação comprometeria o resultado oncológico. Na maior parte dos casos de câncer de reto é possível remover o tumor e reconstituir o trânsito intestinal.
O estoma temporário é outra coisa, e é mais frequente. É uma proteção usada por algumas semanas ou meses enquanto a anastomose cicatriza, e é revertido em um segundo procedimento de pequeno porte. É medida de segurança, não limitação permanente.
Há um ponto que costuma ser omitido, e que considero parte de uma conversa honesta: preservar o esfíncter não é o mesmo que preservar a função. Depois de uma ressecção do reto baixo, uma parcela dos pacientes convive com urgência, fracionamento das evacuações e alteração do controle, um quadro descrito como síndrome da ressecção anterior. É tratável e costuma melhorar ao longo do primeiro ano, e precisa ser dito antes da operação, não depois.
Uma colectomia direita é um procedimento bem definido, descrito da mesma forma em qualquer país. O que varia entre serviços não é a descrição da operação, é o contexto em que ela acontece.
A literatura sobre isso é consistente. Em estudo populacional de âmbito nacional com 61.728 pacientes operados por câncer colorretal, a mortalidade em cinco anos foi de 41,4% entre os pacientes operados pelos cirurgiões do quartil de menor volume e de 27,4% entre os do quartil de maior volume, e o volume do cirurgião permaneceu preditor independente de óbito após ajuste para características do paciente e do serviço.[9] Some-se a isso o achado do CR07 sobre o plano de dissecção, já citado, e o quadro fica claro: em câncer colorretal, a execução técnica pesa no resultado de longo prazo, e não apenas no pós-operatório imediato.
Na prática, essa diferença raramente aparece no caso que corre como o previsto. Ela aparece quando o caso deixa de ser o que parecia: implantes peritoneais encontrados no momento da cirurgia, uma lesão hepática que a tomografia não havia caracterizado, um tumor que se revela aderido à bexiga ou ao ureter, uma cadeia linfonodal comprometida fora do território habitual. Em cada uma dessas situações existem duas condutas possíveis: resolver no mesmo ato, ou interromper, fechar e reprogramar para outro serviço. Qual delas acontece depende do que a equipe presente na sala está habituada a fazer, e da estrutura disponível naquele hospital naquele dia.
Registro, para que o leitor forme o próprio juízo, o campo em que trabalho. A ressecção colorretal convive, na minha rotina, com citorredução peritoneal, ressecção hepática, ressecção multivisceral e os casos de trombo tumoral em veia cava. Uma colectomia está entre os procedimentos de menor porte que realizo. Isso é a descrição de um campo de atuação, e não uma afirmação de superioridade sobre qualquer colega ou serviço: a escolha de onde e com quem operar cabe ao paciente e ao seu médico assistente, e há excelentes resultados sendo obtidos em muitos serviços do país.
Esta seção existe porque a ausência dela seria desonesta.
Quando o reto está localmente avançado, operar primeiro costuma ser o erro. O tratamento neoadjuvante precede a cirurgia, e a decisão sobre qual esquema usar mudou nos últimos anos. No ensaio PROSPECT, com 1.128 pacientes que iniciaram tratamento, a quimioterapia com FOLFOX, com radioquimioterapia reservada aos casos de resposta insuficiente, foi não inferior à radioquimioterapia para todos: sobrevida livre de doença em cinco anos de 80,8% contra 78,6%, com sobrevida global semelhante.[10] Isso não elimina a radioterapia do arsenal; significa que uma parte dos pacientes pode evitá-la, e que essa escolha precisa ser feita caso a caso, com o oncologista clínico e o radio-oncologista.
Quando há resposta clínica completa ao tratamento neoadjuvante, operar pode deixar de ser necessário. A vigilância ativa, conhecida como watch and wait, é uma alternativa em pacientes selecionados. No registro internacional com 880 pacientes em resposta clínica completa, a incidência acumulada de recrescimento local em dois anos foi de 25,2%, com 88% dos recrescimentos diagnosticados nos primeiros dois anos e 97% localizados na parede intestinal, ao alcance de cirurgia de resgate. A sobrevida global em cinco anos foi de 85%.[11] Um em cada quatro pacientes volta a precisar da operação, e a estratégia só é segura dentro de um programa de vigilância rigorosa. No ensaio OPRA, a preservação do órgão em cinco anos ficou em 54% no braço que recebeu quimioterapia de consolidação após a radioquimioterapia, contra 39% no braço de indução, sem diferença de sobrevida livre de doença.[12]
Quando a citorredução completa não é alcançável na doença peritoneal. Doença que envolve extensamente o intestino delgado e o seu mesentério é a situação mais frequente em que operar acrescenta risco sem acrescentar benefício.
Quando a doença progride durante o tratamento sistêmico. A resposta ao tratamento funciona como um teste da biologia do tumor. Progressão franca sob tratamento adequado raramente é revertida por cirurgia.
Quando as condições clínicas não sustentam o procedimento. Reserva cardiopulmonar, função renal, estado nutricional e desempenho funcional pesam tanto quanto a extensão anatômica, sobretudo nas ressecções multiviscerais e nas hepatectomias maiores.
A avaliação começa por documentos, não por consulta. O que permite uma primeira leitura útil:
Quando o material é suficiente, o caso é discutido em reunião multidisciplinar antes de qualquer proposta. O resultado dessa discussão é uma entre três respostas: existe indicação cirúrgica, e ela é apresentada com seus riscos; não existe indicação, e o motivo é explicado; ou falta informação, e o que falta é dito com precisão.
Para quem mora fora de Curitiba ou de São Paulo, a avaliação inicial pode ser feita por teleconsulta, depois do envio dos exames. O deslocamento, quando necessário, passa a ser para a consulta presencial de programação cirúrgica, e não para descobrir se existe indicação. Os canais estão em Contato.
Sim, quando se fala do intestino grosso. Cólon e reto formam o intestino grosso, e os tumores dos dois são tratados sob o mesmo nome, com condutas cirúrgicas diferentes.
Depende do estádio final, definido pelo exame da peça retirada, e é uma decisão do oncologista clínico. Parte dos pacientes com doença restrita à parede e sem linfonodos comprometidos não precisa de tratamento complementar.
Não. Quando as metástases podem ser completamente removidas com fígado remanescente suficiente, a ressecção faz parte de um tratamento com intenção curativa. O que determina isso é o número, a localização e o comportamento das lesões, não a simples presença delas.
No reto médio e baixo, os dados de curto prazo do ensaio REAL favorecem a via robótica em qualidade de ressecção e em recuperação.[8] No cólon, a diferença entre as vias minimamente invasivas é menos marcada. A via é uma ferramenta, e a escolha depende do tumor, do paciente e da experiência da equipe com aquela plataforma. A plataforma robótica está disponível nos três hospitais em que opero, de modo que a decisão é técnica, e não uma questão de acesso ao equipamento.
Varia bastante com o porte da operação. Há internações muito breves, de dois a três dias, em ressecções minimamente invasivas que evoluem sem intercorrência, e há internações prolongadas, acima de dez dias, nas ressecções de maior porte e nas combinadas. A previsão individual é dada antes da cirurgia, com o planejamento já definido.
Em Curitiba, no Hospital São Marcelino Champagnat. Em São Paulo, no Hospital São Luiz Itaim e no Hospital Vila Nova Star. A cirurgia colorretal é realizada nas duas praças, e a plataforma robótica está disponível nos três hospitais.
Os elementos que mais mudam a conduta, na ordem em que costumam faltar no encaminhamento:
Ressonância de pelve com protocolo para reto, com descrição da relação do tumor com a fáscia mesorretal e com o aparelho esfincteriano. É o exame que separa o tumor que pode ir direto à cirurgia daquele que precisa de tratamento neoadjuvante.
Caracterização adequada das lesões hepáticas. Uma lesão indeterminada em tomografia muda a estratégia inteira se for metástase e não muda nada se for hemangioma. A ressonância com contraste hepatoespecífico resolve a maior parte dessas dúvidas antes de qualquer decisão.
Comportamento sob tratamento sistêmico, que funciona como filtro biológico e pesa mais do que a contagem de lesões.
Condição clínica e nutricional, que define a viabilidade das ressecções combinadas tanto quanto a anatomia.
Casos podem ser discutidos diretamente ou levados à reunião clínica semanal do grupo. Os canais estão em Para Médicos.
Esta página tem finalidade informativa e não substitui a consulta médica. Nenhuma conduta descrita aqui deve ser adotada sem avaliação individual.
O contato com a secretaria pode ser feito por telefone ou por e-mail. Consultas presenciais em Curitiba e em São Paulo, e teleconsulta para pacientes de outras cidades, inclusive quando o motivo é uma segunda opinião.